関西のある病院で、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベを間違えて、患者さんが危篤になった事件があったようです。医療向けのニュースにあったのですが、詳しい状況を知りたいですね。いくつかの初歩的なミスが重なったとは思いますが、こういうミスは、同じ病院で起こらないようにするだけでなく、他の病院にも状況を知らせて、どのようにして、日本でこのようなミスがどこにもおこらないようにするべきと思います。大きなミスの前に患者さんに迷惑がかからない程度の小さなミスがあると言われています。この小さなミス(ひやっとしたりはっとするということでヒヤリハットといわれています)に対して、それを防ぐ手段をきちんととっておけば、大きなミスがおこらなくてすむと言われています。医療安全対策は、病院の機能として大きな位置を占めています。
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