ミスをなくす構造やシステム

那覇発羽田行きの全日本空輸機が6日夜、浜松市沖上空で急降下し客室乗務員2人がけがをしたトラブルで、機体が降下中、左側に最大約130度回転し、裏返しに近い状態になっていたことが28日、運輸安全委員会による同機の自動飛行記録装置のデータ分析で分かった。機首は下向きに最大35度傾いていた。運輸安全委員会の後藤昇弘委員長が定例記者会見で明らかにし、「ほとんど背面飛行と言えるまでひっくり返った」と指摘した。安全委によると、運航子会社エアーニッポンの副操縦士が操縦室と客室との間のドアの開閉スイッチと間違え、機首の左右の向きを変えるスイッチのつまみを左に2回回した。と、ありました。乗客に、大きな被害がなかったのは、とても幸いでした。ここでだれが、悪いかということになりますが、一番悪いのは、スイッチが簡単に間違えられる構造です。人は、必ずミスを起こすものです。スイッチが間違えられないような構造になっていなかったとしたら、これが一番いけなかったことです。医療の中でもいろいろなミスが起こりえますが、一番大切なのは、ミスをなくす構造やシズテムだと思います。みんなで気をつけましょうでは、いつか必ず間違いを起こします。