だれがやっても間違えようがない方法やシステム

ある大手製薬会社は、同社が製造販売する高血圧、狭心症、不整脈などの治療薬「アルマール」について、商品名の変更を厚生労働省に申請したと発表した。同薬は血糖降下薬の「アマリールと名前が似ており、両剤の取り違えによる死亡を含む医療事故やヒヤリハット事例が報告されていた。と、ありました。医療事故を防ぐため、このような処置は当然です。実際には、静岡徳洲会病院でも、似たような薬品名の場合は、一方を採用しないなどの措置をして、医療事故を防いできました。医療事故を防ぐためには、みんなで気をつけましょう、確認しましょうというのではだめなのです。人間は間違いを必ず起こすと考え、だれがやっても間違えようがない方法やシステムを作ることが大切です。これは、医療の世界だけではないでしょう。